Иммунодепрессанты при ревматоидном артрите
Общие принципы терапии ревматоидного артрита. Иммунодепрессанты
Благодаря своим цитостатическим свойствам иммунодепрессанты дают неспецифический антивоспалительный эффект за счет тормозящего действия на клеточную (пролиферативную) фазу воспаления. В отличие от прежних представлений, подавление воспалительного процесса происходит неодновременно с явной иммунодепрессией, а иногда достоверных признаков последней по общепринятым иммунологическим показателям вообще не наблюдается.
Мы не рекомендуем назначать без особых показаний (неэффективность всех остальных препаратов) ранее очень популярный иммунодепрессант хлорбутин (лейкеран), на фоне лечения которым в наших наблюдениях у 4 больных развились злокачественные опухоли. Ряд авторов считают, однако, что в подобных случаях речь может идти лишь о случайных совпадениях. Метотрексат, считающийся в настоящее время лучшим иммунодепрессантом, назначают преимущественно в малых дозах, что почти полностью устранило проблему его побочных эффектов. Применяют обычно по 7,5 мг в неделю: в течение любых двух последовательных дней 3 раза по 2,5 мг с интервалом между приемами по 12 ч.
Азатиоприн назначают по 150 мг/сут, хлорбутин—по 6—8 мг/сут. Первые признаки клинического эффекта наступают обычно через 3—4 нед. Через 2— 3 мес при хорошей переносимости этих лекарств больных переводят на поддерживающее лечение, которое может продолжаться длительно (при необходимости и терапевтическом эффекте до 2—3 лет). Поддерживающие суточные дозы азатиоприна составляют 100—75—50 мг, хлорбутина — 2 мг. Метотресат обычно назначают в неизменной дозе (7,5 мг в неделю), при полной ремиссии или сомнениях в переносимости эта доза может быть уменьшена до 5 мг. Эффективность каждого из этих препаратов при РА приблизительно равна эффекту препаратов золота.
Переносимость их, как правило, хорошая (лучше, чем большинства остальных базисных средств). Однако иммунодепрессанты назначают реже в связи с традиционными представлениями об опасности аплазии, кроветворения, а также подавления противоинфекционного и особенно противоопухолевого иммунитета. В действительности же используемые при РА дозы иммунодепрессантов лишь у небольшого числа больных вызывают умеренное угнетение кроветворения (нейтропения, реже тромбоцитопения и анемия), нарушение менструального цикла и сперматогенеза, тошноту, кожный зуд.
Азатиоприн у некоторых больных вызывает холестатическую желтуху. Активирование инфекций встречается редко. Вероятность риска онкологических осложнений при лечении больных РА азатиоприном пока неясна. Метотрексат считается единственным иммунодепрессантом, не оказывающим потенциального канцерогенного действия.
Значительно реже используется при РА такой иммунодепрессант, как циклофосфамид. Это объясняется тем, что серьезные побочные влияния свойственны ему чаще (помимо осложнений, характерных для всей группы иммунодепрессантов, он способен вызвать обратимое облысение и такое осложнение, как геморрагический цистит). Однако собственно лечебный эффект этого препарата при РА, по-видимому, выше, чем эффект метотрексата, хлорбутина и азатиоприна, т. е. его можно использовать в более резистентных случаях болезни. Начальная суточная доза циклофосфамида составляет 100—150 мг, поддерживающая — 75—50— 25 мг и даже 25 мг через день.
Среди новых иммунодепрессантов заслуживает внимания циклоспорин А, хорошо зарекомендовавший себя в трансплантологии. Он представляет собой грибковый метаболит, обладающий выраженным тормозящим влиянием на пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов, особенно хелперов. Предполагается, в частности, что препарат угнетает образование рецепторов для интерлейкина2 и блокирует рецепторы для пролактина.
При РА циклоспорин применялся у ограниченного числа больных в суточной дозе 2,5—10 мг/кг, отмечено отчетливое клиническое улучшение, в том числе в двойном слепом исследовании [van Rijthoven A. et al., 1986]. В то же время наблюдались серьезные побочные эффекты: снижение функции почек с нарастанием уровня креатинина, артериальная гипертония, желудочно-кишечные расстройства, гиперплазия десен, парестезии, тремор, гипертрихоз, повышение уровня печеночных ферментов. Побочное действие препятствует более широкому применению циклоспорина в ревматологии. Наиболее перспективны малые дозы: 2,5—3 мг/кг в день.
В последние годы в литературе появились положительные отзывы об отечественном иммунодепрессивном препарате проспидине. Однако отсутствие проверочных исследований пока не позволяет судить о его действительном месте в лечении больных РА.
При появлении инфекционных или гематологических осложнений (в частности, снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 2·10 9 /л) иммунодепрессанты необходимо отменить. Их можно назначать вновь после полного исчезновения осложнений, но в уменьшенной дозе (50% от исходной). Противопоказания к их назначению — выраженные цитопении, паренхиматозные поражения печени, сопутствующие инфекции, беременность.
Таким образом, в настоящее время препараты золота и иммунодепрессанты (особенно метотрексат) являются бесспорно, наиболее эффективными длительно действующими препаратами для лечения больных РА, значительно превосходя в этом отношении остальные базисные средства. В результате их назначения ремиссии развиваются не только значительно чаще, но оказываются более длительными и полными, что позволяет отказаться в эти периоды от приема остальных лекарственных препаратов (включая преднизолон и НПВП).
В применении базисных препаратов осложняющим обстоятельством является длительный период, требующийся для установления их эффективности либо неэффективности (до нескольких месяцев). Относительно более коротким этот период оказывается для и^мунодепрессантов. Для конкретного больного не существует надежных показателей, по которым до начала лечения можно надежно предсказать эффект терапии.
Тем не менее на основании обобщенных данных о сравнительной эффективности базисных препаратов представляется целесообразной следующая схема их использования. При отсутствии явных противопоказаний (изменения в анализах мочи и т. д.) следует начинать терапию с препаратов золота. В случае их неэффективности, что становится ясным через 3—4 мес, или непереносимости назначают D-пеницилламин.
При отсутствии удовлетворительных результатов через такой же срок препарат заменяют сульфасалазином или салазопиридазином. «Очередность» использования этих базисных средств и D-пеницилламина может меняться, т. е. после вынужденной отмены ауротерапии вполне допустимо назначить сульфасалазин или салазопиридазин, а D-пеницилламин при необходимости применить позже. Хинолиновые препараты занимают в этой иерархии последнее место, причем только при относительно легких вариантах болезни. Рассчитывать на их лечебный эффект при тяжелых формах РА практически невозможно. Левамизол не рекомендуется для повседневной практики.
Если возможности всех перечисленных базисных средств оказались исчерпанными и активность болезни не подавляется противовоспалительными препаратами, то при отсутствии противопоказаний следует начать терапию одним из иммунодепрессантов. Представляется наиболее рациональным первым применить метотрексат (исходя из возможности применения малых доз, их хорошей переносимости и отсутствия канцерогенное), а при необходимости его замены из-за малого эффекта или побочного действия назначать другие иммунодепрессанты в следующем порядке: азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин.
Подбор адекватного базисного средства может у отдельных больных потребовать весьма много времени. В этот период, особенно если он затягивается, чрезвычайно важно подавить активность процесса и устранить болевой синдром с помощью НПВП, средств местной терапии (см. ниже) и при необходимости — кортикостероидов.
Применение кортикостероидов при РА следует максимально ограничить в связи с частым развитием стероидозависимости и возможностью серьезных осложнений. Не случайно существует афоризм об обратной пропорциональности квалификации ревматолога и частрты назначения им стероидных препаратов при РА. Тем не менее у некоторых больных воспалительный процесс бывает настолько ярким, что негормональные противовоспалительные препараты оказываются явно неэффективными и не уменьшают боли в суставах, экссудативные изменения, лихорадку (динамика лабораторных показателей в первый период терапии имеет гораздо меньшее значение).
Необходимо подчеркнуть, что существует своеобразная категория больных РА, у которых практически полностью неэффективны любые нестероидные препараты (даже в сочетании и при использовании больших доз), но быстрое и яркое клиническое улучшение достигается при назначении даже малых доз преднизолона. Возможно, что это связано с некоторыми качественными особенностями воспалительного процесса. В таких случаях приходится назначать стероидные препараты—лучше всего преднизолон в суточной дозе 10—15 мг с последующим медленным снижением дозы (после достижения эффекта) на ¼ —1/8 таблетки каждые 5—7 дней.
При редко встречающихся особенно тяжелых гиперпиретических и суставно-висцеральных формах РА дозу преднизолона иногда необходимо повысить до 25—30 мг/сут; в подобных случаях отменить его бывает очень трудно. Следует учитывать, что уменьшить дозу и тем более отменить гормональные препараты надежно удается лишь в тот период, когда проявляется эффект длительно действующих антиревматоидных средств (т. е. через несколько месяцев приема последних).
В большинстве случаев присоединение небольшой дозы преднизолона к оказавшемуся неэффективным НПВП не сопровождается отменой последнего. В период развития ремиссии или яркого улучшения на фоне лечения базисными препаратами вначале делается попытка снизить дозу преднизолона (до его отмены) и лишь затем, если эта попытка удалась, начать уменьшать дозу нестероидных средств с тем, чтобы при наиболее благоприятных результатах оставить в терапии только поддерживающие дозы базисного препарата.
Препараты для лечения ревматоидного артрита
Медицинские препараты при ревматоидном артрите (РА) назначаются с целью купировать этиологические и патогенетические факторы развития болезни, а также снизить проявления симптомов и улучшить качество жизни пациента. На ранних стадиях выявить патологию невозможно. Раннее начало терапии и дополнительные методы лечения повышают продолжительность жизни.
Причины и симптомы
Распространенность ревматоидного артрита среди населения составляет 2%. Продолжительность жизни уменьшается на 3—7 лет. При отстроченном начале терапии инвалидизация наступает в первые 5 лет.
Ревматоидный артрит — хроническая патология воспалительного характера. Причины развития до конца неизвестны. Поражаются прежде всего периферические суставы и окружающие мягкие ткани. К признакам ревматоидного артрита относят упадок сил, быструю утомляемость, головные боли, истощенность и нарушения сна. Местные симптомы включают:
- симметричные поражения суставов;
- чувство скованности после сна;
- деформации суставов;
- нарушения голоса вплоть до его полного отсутствия;
- отечность и припухлость тканей;
- повышенная подвижность мышц или их атрофия.
Список препаратов для лечения ревматоидного артрита
Медикаментозное купирование РА делится на базисный и поддерживающий этап. Базисная терапия ревматоидного артрита — таргетная, направлена на снижение активность воспаления. Препараты требуется принимать долго, регулярно и в достаточно высоких дозах. Но только соблюдая рекомендации доктора, можно добиться длительной и стойкой ремиссии. Лечение таблетками имеет свои противопоказания, ее эффективность неодинакова в каждом случае. Нередко базовое лечение приводит к развитию побочных эффектов и осложнений.
Базисная терапия
Сульфаниламиды
«Салазопиридазин» и «Сульфасалазин» — эффективные лекарства при РА легкой и умеренной степени активности. Требуется лечить ревматоидный артрит как минимум в течение 3-х месяцев для достижения первых видимых результатов. Стойкая ремиссия наблюдается спустя год и более. К несомненным преимуществам этой группы относят:
- хорошую переносимость;
- невысокий риск побочных реакций;
- доступную цену.
Вернуться к оглавлению
Иммунодепрессанты
Лучшие препараты от ревматоидного артрита — цитостатики. К ним относят «Метотрексат», «Циклоспорин А», «Циклофосфан» и прочие. Эти препараты снижают активность иммунной системы. Цитостатики действуют на основное патогенетическое звено ревматоидного артрита. Эта группа считается основой базисной терапии. Способы употребления: в таблетках или уколы. Препараты достаточно принять раз в неделю. Длительность лечения для достижения стойкой ремиссии — 8—12 месяцев.
Антималярийные средства
Препараты «Делагил» и «Плаквенил» — базисные препараты, которые хорошо переносятся, хотя действуют медленно и имеют относительно слабый терапевтический результат. Назначаются как средства 2-й линии, когда пациент не переносит другие фармакологические группы или они имеют низкую эффективность, или течение ревматоидного артрита легкое, без осложнений и не слишком влияет на жизнь пациента.
Соли золота
Побочные эффекты от ауротерапии развиваются у 30% пациентов.
Средства эффективны на начальных стадиях развития патологии. Препараты золота для лечения ревматоидного артрита самые результативные для купирования острого, бурного заболевания, которое проявляется непереносимыми болями и ранним ухудшением. Ауротерапия показана пациентам с костными эрозиями или при высоком уровне ревматоидного фактора. Соли золота содействуют регенерации суставов, нормализуют процессы минерализации. Пить рекомендуется не менее 6—12 месяцев.
Биологические препараты
Для производства этой фармакологической группы применяются биотехнологии и биоматериалы. Они осуществляют точечное блокирование факторов воспаления. Список наиболее часто назначаемых средств: «Инфликсимаб», «Анакинра» и «Абатасепт». Биопрепараты для лечения ревматоидного артрита улучшают:
- фактор некроза опухоли;
- выработку В-лимфоцитов;
- синтез интерлейкин-1.
Биологическая терапия нового поколения имеет стойкий клинический результат и тормозят разрушение суставов. Улучшение наступает в течение нескольких дней. Биологическое лечение ревматоидного артрита опасно развитием аллергических реакций, провоцирует аутоиммунные синдромы и угнетает защиту организма против инфекций и опухолей. Стоимость фармсредств высокая. Назначаются биологические препараты при недостаточной эффективности или переносимости других групп.
Стероидные гормоны
Глюкокортикостероиды назначаются для купирования и быстрого облегчения симптомов. «Преднизолон» при ревматоидном артрите назначается чаще всего. Лечение гормонами сопровождается заметным улучшением самочувствия. Кортикостероиды опасны такими побочными эффектами:
- ожирением;
- поражением костей;
- гормональными дисфункциями;
- нарушениями месячного цикла у женщин вплоть до полного их отсутствия;
- опасностью развития СД;
- синдромом отмены и острой недостаточностью надпочечников;
- психозами и нервными припадками.