Svarognn.ru

Террасовидный перелом

Классификация переломов свода черепа

библиографическое описание:
Классификация переломов свода черепа / Нагарнов М.Н., Солохин Ю.А. — 2001.

код для вставки на форум:

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают “дырчатые”, вдавленные, “террасовидные”, линейные и “паутинообразные” переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты – по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть “дырчатым” переломом в зарубежной именуют “penetration depressed fracture” или “penetration fracture”, что буквально переводится как “проникающий вдавленный перелом” или “проникающий перелом”. В данном случае “проникающий” можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия “проникающая черепно-мозговая травма”). Основные признаки такого перело- ма – сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с “пробкой” (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое – высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы – результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин “террасовидный” перелом. Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются “террасы” – осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие “террасы” могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие “террас”, например: оскольчатый вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом – исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином “паутинообразный” пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют “звездообразный”, расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

  1. Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
  2. Оскольчатый вдавленный перелом.
  3. Локальный линейный перелом.
  4. Отдаленный линейный перелом.
  5. Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
  6. Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Читать еще:  Как на фитболе качать пресс

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

а)

б)

в)

г)

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный пере­лом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.

похожие статьи

Особенности повреждения надкостницы от действия механических повреждающих факторов / Ширяева Ю.Н., Журихина С.И., Макаров И.Ю. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 210-213.

Характер и вид деформаций и разрушения, морфология разрушения кости в зависимости от вида внешнего воздействия / Крюков В.Н., Буромский И.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 155.

Неизгладимое обезображивание лица вследствие переломов костей лицевого черепа / Морозов Ю.Е., Плотников В.С., Никитин С.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 149-153.

Актуальные вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз при травмах глаз / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 114-117.

Судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка ЧМТ. Травмирующий предмет

Характер перелома черепа зависит от несколь­ких причин, основными из которых являются свой­ства травмирующего предмета и особенности его воздействия.

Вследствие ударного воздействия тупого пред­мета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости сме­щается внутрь полости черепа. Повер­хность этого фрагмента в определенной степени от­ражает форму и размеры травмирующего предме­та, что свидетельствует об его экспертном значе­нии как вещественного доказательства.

Когда направление удара не строго перпендику­лярно, а под более острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверх­ности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формиру­ются террасовидные переломы. Отло­мок, наиболее глубоко погруженный в полость че­репа, указывает на место первичного соударения.

Предметы со сферической поверхностью обыч­но причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленны­ми трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, на­поминающего по форме часть сферы. От воздей­ствия предметов с трехгранным углом в костях че­репа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полос­ти черепа.

Предметы с ребром и предметы с цилиндри­ческой ударяющей поверхностью в типичных слу­чаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуго­видными выпуклыми кнаружи и одной, располо­женной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа.

Механизм образования “паутинообразного” перелома свода черепа:

а – направление воздействия травмирующего фак­тора; б – образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в – образование отдаленных радиальных (мери­диональных) трещин.

Механизм образования дырчатого (а) и террасовидного (б) перелома основания черепа

Отличительной особенностью всех вышепере­численных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с ме­стной деформацией черепа, то есть они образова­лись в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вслед­ствие воздействия тупого предмета с преобладаю­щей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавлен­ные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных ради­альных (от «уплощения») и циркулярной (от «пе­региба»), отдаленных меридиональных (от «распо­ра» и «растрескивания») и экваториальной (от «сги­ба») трещин.

Траектория переломов основания черепа зави­сит от точки приложения и направления воздей­ствия травмирующей силы. В топографи­ческом отношении переломы основания мозгово­го черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную об­ласть преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и осно­вания.

Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа

Переломы костей лицевого скелета имеют не­которые отличия. Они также имеют местный и отдаленный характер.

В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого ске­лета (так называемая черепно-лицевая травма) со­четаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными и при определенных условиях с аксональным повреж­дением мозга.

Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы.

Переломы черепа позволяют установить:

1. Факт механической травмы головы.

2. Вид, форму и размеры ударяющей поверхно­сти травмирующего предмета.

3. Место и направление приложения травмиру­ющей силы.

4. Механизм травмы головы.

Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые особенности:

5. В отличие от повреждений мягких покровов головы, по характеру перелома черепа можно су­дить о силе и числе травматических воздействий травмирующего предмета.

6. Переломы черепа практически всегда сочета­ются с повреждениями головного мозга и объяс­няют закономерности возникновения контузионных очагов.

7. В настоящее время в судебно-медицинской практике для решения вопроса о давности ЧМТ недостаточно используются критерии сроков и особенностей заживления перелома. В литературе по этому вопросу имеются лишь единичные рабо­ты, основанные, главным образом, на данных рен­тгенологических исследований. Линейные переломы затылочной кости срастаются медлен­нее, чем соответствующие переломы других кос­тей мозгового черепа. Прямой зависимости между сроком заживления переломов, их локали­зацией и выраженностью неврологических симп­томов в отдаленных периодах травмы черепа не наблюдается.

Внутричерепные повреждения — положены в ос­нову клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, опреде­ляющими тяжесть состояния, неврологическую сим­птоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ.

Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоя­щего времени относится к категории клиничес­кого диагноза, так как считается, что при сотря­сении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы.

В клиническом отношении сотрясение головно­го мозга проявляется легкой общемозговой, полушарной и стволовой симптоматикой. В патоморфологическом отношении сотрясение мозга представ­лено ультраструктурными функциональными изме­нениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов.

Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезыва­ющих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность раз­вития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эф­фектом ударной волны и поступательным смеше­нием мозга в полости черепа.

Экспертное значение сотрясения головного моз­га следующее:

1. Оно свидетельствует о факте механической травмы головы.

2. Позволяет ориентировочно установить давность травмы головы по срокам регрессии неврологичес­кой симптоматики.

3. Сотрясение головного мозга считается наибо­лее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литера­туры известны случаи внезапной смерти постра­давших при резком сотрясении тела, которые ин­терпретировались как генерализованная дискомплексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.

Ушиб головного мозга в соответствии с клини­ческой классификацией ЧМТ делится на три сте­пени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отли­чается различной степенью выраженности полушарных и стволовых нарушений на фоне общемозго­вых и оболочечных симптомов.

В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируе­мого морфологического субстрата, который в за­висимости от кинетических и динамических пара­метров ударного воздействия варьирует от точеч­ных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разруше­ния одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры.

В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, при­водящий к образованию контактных и инерцион­ных сил значительной величины и короткой про­должительности. Контактным силам приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напряжений и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.

Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) на­пряжениях

Инерционные силы вызывают поступательное (трансляционное) смещение головного мозга в по­лости черепа с формированием градиента давления и, как следствие, кавитационных процессов. Сле­дует отметить, что формирование инерционных сил (и как следствие очагов ушиба в зоне противоудара) может происходить и при «хлыстовых» (бес­контактных) травмах головы.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Террасовидный перелом

Справочник Судмедэкспертиза

Повреждения костей черепа

Из переломов плоских костей наибольшее значение приобретают повреждения костей черепа. Механическая травма черепа сопряжена в основном с непосредственным воздействием на его свод, который может выдерживать нагрузку от 1600 до 8000 Н. Чем ближе по своей конструкции свод черепа к полусфере, тем он при прочих равных условиях более устойчив к внешним воздействиям. Устойчивость основания к внешним нагрузкам значительно меньше, что полностью компенсируется амортизационной способностью кривизны позвоночника в шейном отделе. Череп является сложным комплексом плоских костей и при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимости от его формы (брахицефалия, долихоцефалия), с одной стороны, и механизма внешнего воздействия — с другой.


Рис. 23. Перелом костей свода черепа от удара продолговатым предметом.

Рис. 24. Многооскольчатый («паутинообразный») перелом костей свода черепа от удара предметом с широкой ударяющей поверхностью.

Рис. 25. Вдавленный перелом костей свода черепа.

Рис. 26. Террасовидный перелом костей свода черепа.

Первоначально трещины костей свода черепа возникают при воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н. Имеют значение направление и скорость, при которых происходит соударение головы с тупым предметом (время соударения — 0,04— 0,07 с).
Так, при скорости соударения 4,4 м/с в направлении спереди (сила удара 4000—6000 Н) формируются трещины в передней черепной ямке. Увеличение скорости соударения (5,5 м/с, силы удара около 7500 Н) обусловливает продолжение перелома из передней в среднюю черепную ямку, а при скорости 5,8 м/с (сила удара свыше 10 000 Н) перелом распространяется через все черепные ямки.
Удар твердым тупым предметом продолговатой формы, имеющим относительно небольшой диаметр, образует перелом (трещину) соответственно своему длиннику. В месте контакта повреждающего предмета с костью возникает зона вдавления чаще удлиненной овальной формы. Основная трещина, соответствующая длинной оси такого эллипса, имеет участки выкрашивания на наружной пластинке (рис. 23).
Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. Направление основной трещины (перелома) в значительной степени зависит от формы свода черепа в месте соударения — так называемой контактной площади. Такой контактный участок в зависимости от концентрации силовых напряжений и определяет возникновение трещин, которые могут распространяться на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напряжения распределяются относительно равномерно, то при значительной силе удара формируется «паутинообразный» перелом. Вначале на некотором расстоянии от зоны внешнего воздействия по периметру возникают продольные трещины, которые распространяются как по направлению внешнего воздействия, так и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадается на отдельные сегменты, которые ломаются уже в поперечном направлении, формируя кольцевидные переломы (рис. 24).
Удар плоским твердым предметом в теменную область вызывает перелом костей свода и основания черепа весьма разнообразных видов, что зависит от формы черепа, толщины его костей, силы ударов и др.
Воздействие твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16 см 2 ) обусловливает образование вдавленных или дырчатых переломов (например, удар молотком). Сила удара при этом составляет 2000—5000 Н (рис. 25).
Повреждение костей свода черепа тупыми предметами при тангенциальном воздействии в начальном периоде сводится по существу к вклиниванию ребра грани контактной части ударяющего предмета в ткани, а затем (при продолжающемся погружении предмета) — давлению и скольжению самой грани. Образуется так называемый террасовидный перелом (рис. 26).

Для травмы головы тупым предметом спереди наиболее характерно повреждение глазничной части лобной кости в виде продольных трещин, распространяющихся в направлении турецкого седла, а также разрушение решетчатой кости. Удар значительной силы вызывает перелом чешуи лобной кости (особенно при травме тупогранными предметами), а трещины из передней черепной ямки, распространяясь в направлении удара, переходят в среднюю и даже заднюю черепные ямки.
Следует указать, что переломы костей основания черепа возникают чаще при ударе в затылочную область, а при ударах в лобную — переломы свода черепа. Биомеханические свойства целого черепа таковы, что его основание деформируется в большей степени при ударе в затылок, чем при ударе в лоб (рис. 27).


Рис. 27. Схема образования наиболее характерных переломов костей основания черепа.

При ударе тупым предметом в затылочную область возникает перелом чешуи затылочной кости, который распространяется в направлении удара, вовлекая в процесс деформации кости не только свода, но и основания черепа. При значительной силе удара перелом может распространяться в среднюю и даже переднюю черепные ямки.
При резком ударе в затылочную область предметом с широкой плоской ударяющей поверхностью (в том числе и при падении на плоскость из положения стоя) в передней черепной ямке могут возникать изолированные трещины и переломы глазничной части лобной кости вследствие инерционного давления содержимого глазницы, возникающего в момент удара.


Рис. 28. Перелом костей свода черепа при поперечно-диагональной компрессии между тупыми предметами.

При внешнем воздействии на череп в поперечном направлении деформации подвергается чешуя височной кости и теменная кость. На основании черепа возникают трещины, которые распространяются чаще всего по переднему краю пирамиды височной кости, достигают турецкого седла и могут продолжаться в поперечном направлении через среднюю черепную ямку противоположной стороны.
Воздействие тупым предметом в диагональном направлении может вызвать перелом костей не только свода, но и основания черепа в том же направлении (рис. 28).
В прямой связи с переломами костей свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга. При высокой прочности костей свода черепа (брахиокрания и относительно толстые кости свода черепа) головной мозг страдает в большей степени, нежели при тех же условиях травмы и пониженной прочности черепа, поскольку часть энергии удара расходуется на разрушающую деформацию костной ткани. Локализация и характер повреждения головного мозга в значительной степени зависят от направления и силы удара, а также и от конфигурации черепа. Наибольшие повреждения в виде ушиба мозговой ткани, внутримозговых, субарахноидальных, суб- и эпидуральных гематом происходят прежде всего в проекции направления удара, т. е. в зоне удара и на противоположной месту удара стороне (противоудар).

Переломы костей лицевой части черепа от действия тупых предметов встречаются относительно часто, особенно при транспортной травме. При некоторых условиях травмы переломы из области лицевого черепа могут распространяться на его основание, продолжаясь иногда в виде довольно длинных трещин и даже массивных разрушений.
Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предметами встречаются часто. При сомкнутых челюстях неровная поверхность верхнего и нижнего ряда зубов создает надежную фиксацию и препятствует боковому смещению тела нижней челюсти.
В этом случае в точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или выкрашивание компактного вещества кости (при безрскольчатых переломах). При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) челюсть оказывается фиксированной только в области суставных отростков. Это приводит к возникновению перелома в области шейки, на стороне, противоположной месту приложения силы, но при этом не исключается (при достаточной силе удара) возникновение повреждений и в области нанесения удара.
Симметричное боковое сдавление нижней челюсти вызывает перелом с локализацией костного фрагмента с внутренней стороны. Повреждения эмали в виде выкрашивания по краю резцов возникают при резком смыкании челюстей вследствие разнообразных механизмов, которые однако удается дифференцировать (рис. 29).

Рис. 29. Выкрашивание эмали по краю резцов нижней челюсти вследствие удара тупым предметом.

При ударе по нижней челюсти спереди снизу, помимо выкрашивания эмали, можно диагностировать переломы тела, ветвей нижней челюсти, кровоизлияния в мягкие ткани в месте удара.
Удар тупым массивным предметом в затылочную область (например, частями движущегося транспорта), помимо повреждений резцов, сопровождается признаками травматизации головы в виде ушибленных ран в месте внешнего воздействия, переломов затылочной кости, ушиба и сотрясения вещества головного мозга.
Резкое кивательное движение головы (например, у пассажира, фиксированного привязными ремнями в салоне автомобиля), помимо скола эмали по краю резцов, вызывает повреждения в задней группе мышц шеи, переломы шейных позвонков и даже отрывы части чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия.
Перелом верхней челюсти в поперечном направлении над альвеолярным отростком по нижнему краю носового отверстия возникает при действии тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью в направлении спереди. При этом непременным условием возникновения перелома является нахождение челюстей в разомкнутом состоянии.
При ударе тупым твердым предметом с плоской поверхностью на уровне полости носа при сомкнутых челюстях происходит разрушение костей лицевого скелета, как правило, по границе соединения верхней челюсти с другими костями лица; вверху перелом идет по линии соединения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью; с боков разъединение происходит параллельно линии соединения верхнечелюстной и скуловой кости или непосредственно по ней.

Повреждения костей черепа

Из переломов плоских костей наибольшее значение приобретают повреждения костей черепа. Механическая травма черепа сопряжена в основном с непосредственным воздействием на его свод, который может выдерживать нагрузку от 1600 до 8000 Н. Чем ближе по своей конструкции свод черепа к полусфере, тем он при прочих равных условиях более устойчив к внешним воздействиям. Устойчивость основания к внешним нагрузкам значительно меньше, что полностью компенсируется амортизационной способностью кривизны позвоночника в шейном отделе. Череп является сложным комплексом плоских костей и при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимости от его формы (брахицефалия, долихоцефалия), с одной стороны, и механизма внешнего воздействия — с другой.

Первоначально трещины костей свода черепа возникают при воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н. Имеют значение направление и скорость, при которых происходит соударение головы с тупым предметом (время соударения — 0,04— 0,07 с).

Так, при скорости соударения 4,4 м/с в направлении спереди (сила удара 4000—6000 Н) формируются трещины в передней черепной ямке. Увеличение скорости соударения (5,5 м/с, силы удара около 7500 Н) обусловливает продолжение перелома из передней в среднюю черепную ямку, а при скорости 5,8 м/с (сила удара свыше 10 000 Н) перелом распространяется через все черепные ямки.

Удар твердым тупым предметом продолговатой формы, имеющим относительно небольшой диаметр, образует перелом (трещину) соответственно своему длиннику. В месте контакта повреждающего предмета с костью возникает зона вдавления чаще удлиненной овальной формы. Основная трещина, соответствующая длинной оси такого эллипса, имеет участки выкрашивания на наружной пластинке (рис. 23).

Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. Направление основной трещины (перелома) в значительной степени зависит от формы свода черепа в месте соударения — так называемой контактной площади. Такой контактный участок в зависимости от концентрации силовых напряжений и определяет возникновение трещин, которые могут распространяться на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напряжения распределяются относительно равномерно, то при значительной силе удара формируется «паутинообразный» перелом. Вначале на некотором расстоянии от зоны внешнего воздействия по периметру возникают продольные трещины, которые распространяются как по направлению внешнего воздействия, так и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадается на отдельные сегменты, которые ломаются уже в поперечном направлении, формируя кольцевидные переломы (рис. 24).

Удар плоским твердым предметом в теменную область вызывает перелом костей свода и основания черепа весьма разнообразных видов, что зависит от формы черепа, толщины его костей, силы ударов и др.

Воздействие твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16 см 2 ) обусловливает образование вдавленных или дырчатых переломов (например, удар молотком). Сила удара при этом составляет 2000—5000 Н (рис. 25).


Рис. 25. Вдавленный перелом костей свода черепа.


Рис. 26. Террасовидный перелом костей свода черепа.

Повреждение костей свода черепа тупыми предметами при тангенциальном воздействии в начальном периоде сводится по существу к вклиниванию ребра грани контактной части ударяющего предмета в ткани, а затем (при продолжающемся погружении предмета) — давлению и скольжению самой грани. Образуется так называемый террасовидный перелом (рис. 26).

Виды переломов костей черепа: механизмы образования, морфологические признаки.

Повреждения костей черепа (переломы и трещины) могут быть закрытыми (без нарушения целостности) и открытыми, сопровождающимися нару-шением целостности мягких тканей и обнажением поврежденногоучастка кости. Открытые переломы могут быть не проникающими и проникающими в полость черепа. Среди закрытых переломов черепа наиболее частыми являются переломы свода, на втором месте стоят переломы свода и основания, на третьем — переломы основания черепа.

На круглом своде черепа в месте действия тупого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью сдавливаемый участок кости прогибается. Если эластичность кости достаточна, а уплощение невелико, то после прекращения действия кость возвращается к исходному положению. Костная ткань более устойчива на сжатие, чем на растяжение. Поэтому может случиться, что в месте удара наружная пластинка кости, подвергшаяся преимущественному сдавлению, к тому же более толстая, остается целой. Во внутренней, испытывающей при прогибе растяжение, произойдет перелом в виде трещины. При большей силе удара повреждается и наружная костная пластинка, причем не только в месте удара, но и на некотором отдалении. При перпендикулярном действии предмета трещины более или менее равномерно расходятся

по радиусам. Если тупой предмет действует под углом, трещины расположены в большей степени по направлению удара

Линейный (трещина пл.кости свода черепа). Дырчатый, террасовидный (удар под углом), вдавленный (удар односторонне ограниченным предметом), паутинообразный (предмет с плокой распространённоё поверхностью – кирпич, падение на асфальт – радиальные и концентрические трещины).

Судебно-медицинское определение прижизненного происхождения повреждений.

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано спектральное исследование, дающее возможность устано­вить количественное соотношение микроэлементов в участках поврежденных и не­поврежденных органов и тканей.

Общие признаки прижизненное травмы отражают ответную реакцию организма на действие повреждающих факторов. Активное кровообращение (при функциониру­ющей сердечнососудистой системе) обусловливает кровотечение из травмированно­го сосуда, которое может быть струйным с формированием брызг (при повреждении артерии). Массивные внутриполостные кровоизлияния, общее малокровие, наличие жировых, тканевых и газовых эмболов в сосудах большого круга кровообращения, об­ширные следы свернувшейся крови — все это признаки сохранения сердечной дея­тельности и кровообращения после получения травмы.

Аспирация крови, тканевого детрита, инородных тел является проявлением при­жизненной реакции дыхательной системы

Классификации падений человека с высоты.

– падение на плоскости (собств.рост).

– с небольшой высоты (до 10 м.).

– с бошой высоты (больше 10 м.).

– в замкнутом пространстве.

– на лестничном марше.

Падение с высоты: виды, механизм образования повреждений, судебно-медицинская диагностика.

Падение с высоты и возникающие при этом повреждения в судебной медицине рассматриваются как разновидность воздействия твердых тупых предметов. При этом свободно падающее тело ударяется о неподвижную поверхность (плоскость). Масштаб повреждений складывается из кинетической энергии свободно падающего тела и характера поверхности, на которую падает тело. Большое значение приобретает положение тела в момент соударения с плоскостью. При больших скоростях соударения даже о поверхность воды могут возникать явления сотрясения тела, ушибы, переломы и разрывы внутренних органов.
В судебной медицине на основании морфологических данных принято различать несколько видов падения тела человека.
Падение на плоскости подразумевает падение человека из положения стоя или при его движении на основание, находящееся под ногами (почва, пол, асфальтовое или булыжное покрытие дороги и др.). При этом нередко возникают переломы костей верхних и нижних конечностей (например, перелом костей предплечья в «типичном» месте, Дюпюитреновский перелом голени, винтообразный перелом бедра и др.). Наружные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков обычно незначительные, единичные. Как правило, отсутствуют признаки ушиба и сотрясение внутренних органов грудной и брюшной полостей. При падении человека, находящегося в вертикальном положении, и ударе головой могут возникать ушибленные раны, переломы костей черепа, ушиб и сотрясение головного мозга.
Объем травмы увеличивается (особенно в области головы), если телу человека при падении придается дополнительная скорость (толчок, удар). В зависимости от положения головы в момент соударения возникающие при этом трещины костей свода черепа распространяются преимущественно на свод или основание. Возникают очаги ушиба вещества головного мозга в области соударения и на диаметрально противоположной стороне (зона противоудара). Такая двойная локализация очагов ушиба головного мозга характерна для удара головою о неподвижное препятствие, в то время как при ударе тупым предметом по голове зона ушиба и кровоизлияния под оболочки и в вещество мозга формируется обычно в зоне соударения.
Падение с высоты до 10 м также характеризуется небольшим объемом наружных повреждений. Однако при падении с такой высоты возможно соударение не только боковыми поверхностями тела, но и падение на голову. Существует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и анатомическим строением шейного отдела позвоночника.
При брахикефалической форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионные переломы V—VI шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа. При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях долихокефалической конфигурации черепа при падении на голову вначале повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника Повреждений можно не обнаружить.
Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах при падениях в вертикальном положении определяются позой тела и степенью выраженности лордоза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще повреждаются тела XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. При слабо выраженном кифозе (выпрямленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются III—IV и IX—X грудные позвонки. В случаях падения на ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI—XII грудные и I—III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируются переломы костей таза (седалищные и крестца), винтообразные переломы ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.
При падении «на плечи» повреждения формируются в зависимости от последующей траектории движения туловища.
Вследствие удара о плоскость спиной возникают повреждения лопаток, переломы тел позвонков в среднем и нижнем грудном отделах. В случаях сгибания туловища в момент удара, помимо повреждений лопаток, обнаруживаются многочисленные компрессионные переломы передних отделов позвонков грудного и поясничного отделов, переломы грудины.
Падение тела на плоскость при горизонтальном положении дает возможность регистрировать преимущественное повреждение на стороне соударения, особенно при наличии выступающих ограниченных неровностей или предметов.

Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 182 ;

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector