Svarognn.ru

Блокада большеберцового нерва в тарзальном канале

Блокада большеберцового нерва в тарзальном канале

Что такое синдром тарзального канала? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гармаев Д. Э., невролога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром тарзального канала — это периферическая мононевропатия нижней конечности, которая возникает в результате сдавления большеберцового нерва, проявляющаяся болью в области голеностопного сустава по внутренней стороне стопы.

Существует ряд других названий этой патологии: синдром ущемления большеберцового нерва, синдром канала Рише, синдром предплюсневого канала. [9]

Возникновение компрессии не зависит от возраста и пола, так как в большинстве случаев связано с травматическим повреждением голеностопного сустава или вялотекущим субклиническим, а затем декомпенсированным процессом невропатии.

Сдавление нерва происходит по ряду причин:

  • вальгусная деформация стопы;
  • опухоли мягких тканей — саркомы мышц, жировой ткани и сухожилий;
  • опухоли нерва и его оболочки;
  • патология сосудов (варикозное расширение вен);
  • доброкачественные костные образования в тарзальном туннеле (экзостозы);
  • травма сустава или мышц при заваливании стопы внутрь;
  • осложнение после оперативного лечение голеностопного сустава.

По статистике, около 1/4 пациентов с синдромом тарзального канала в анамнезе имели травматическое повреждение в области лодыжки. [11]

К факторам риска развития синдрома или усиления его течения относят некоторые системные фоновые заболевания:

При гипотериозе возможен отёк и уплотнения тканей в результате накопления глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты, сопровождающийся задержкой жидкости. [13]

Сахарный диабет пагубно влияет на периферические нервы вследствие хронического повышение уровня глюкозы. Это вызывает образование сорбита — побочный путь утилизации глюкозы. Он накапливается в больших концентрациях, повышая осмотическое давление внутри клетки и вызывая её отек. Также к механизмам повреждения нерва относят ангиопатию и сужение просвета периневральных и эндоневральных сосудов в дебюте сахарного диабета. [14]

Симптомы синдрома тарзального канала

Поражение заднего большеберцового нерва может быть двухсторонним. При его сдавлении возникают:

  • чувство боли в задней области голени;
  • покалывание и жжение подошвы и пальцев ног (парестезии);
  • снижение мышечной силы при сгибании пальцев стопы;
  • изменения походки — она становится болезненной, щадящей, больной старается не нагружать травмированную ногу.

Боль при данном синдроме является ведущим признаком поражения периферического нерва. Она выражается в виде жгучих или ноющих ощущений, распространяющихся по задней области голени. Может локализоваться в области подошвы, стопы, пальцев и в любом месте вдоль хода большеберцового нерва.

Болезненное ощущение провоцируется давлением на канал, физической нагрузкой, ходьбой, постукиванием, различными движениями голеностопного сустава — приземлением, отталкиванием и разгибанием стопы. Также боль может приносить неудобство в ночное время.

Болезненные парестезии — постоянные ощущения онемения, ползания мурашек, прокалывания, жжения, усиливающиеся при ходьбе — локализуются в пальцах стопы и зонах иннервации подошвы:

  • в области латерального подошвенного нерва;
  • в области медиального подошвенного нерва;
  • изредка в области пяточного нерва. [1]

Также при данном синдроме нередко наблюдается лёгкий парез сгибателей пальцев (“кошачья лапа”) и трофические изменения кожи стопы.

В связи с компрессией (сдавлением) нерва происходит ослабление нервно-мышечного сигнала, и развести пальцы в сторону становится довольно трудно. Это приводит к гипотрофии, а иногда и к атрофии мышц сгибателей пальцев стопы.

Патогенез синдрома тарзального канала

Чтобы понять, как происходит повреждение нерва и какие процессы этому способствуют, нужно рассмотреть нормальное строение периферического нерва. Он напоминает кабель, состоящий из нервных пучков различного диаметра, окружённых соединительнотканной оболочкой — эпиневрием. Эта соединительная ткань представляет собой нерыхлую, насыщенную жиром оболочку, усиленную продольными и поперечными коллагеновыми волокнами. В мышечных ложах эпиневрий выполняет функции амортизатора — смягчает нагрузки. Истинную оболочку нерва составляет периневрий — многослойная ткань с циркулярным строением, состоящая из уплощённых клеток, которые покрыты с обеих сторон базальной мембраной. [12]

Одной из ветвей периферической нервной системы является большеберцовый нерв. Он начинается в пояснично-крестцовом сплетении спинномозговых корешков, проходит посередине вниз к подколенной ямке латеральнее (как бы в стороне) и поверхностнее подколенных сосудов. [4] Затем нерв спускается между обеими головками икроножной мышцы, проникает под сухожильную дугу камболовидной мышцы, после чего спускается между последней и глубокой мышцами к медиальной лодыжке голени.

На уровне голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит через жёсткий остеофиброзный туннель — тарзальный канал. [1] Это пространство спереди ограничено большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью, а также удерживателем сгибателей (сухожилий).

Канал делиться на два этажа:

  • верхний (залодыжечный);
  • нижний (подлодыжечный).

Анатомически в канале сосуществуют несколько сухожилий мышц: задняя большеберцовая, сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. [8] [9] Причём короткий и длинный сгибатели большого пальца стопы являются основными мышцами, которые получают иннервацию после выхода нерва из канала предплюсны.

Ишемическая компрессия содержимого тарзального канала приводит к изменению кровообращения в стопе и слабости короткого сгибателя большого пальца стопы. Хроническое сдавление в результате нарушения той же иннервации способствует деформации по типу молоткообразных (кошачьих) пальцев. Также отмечается, что патология сопутствует почти каждому случаю вальгусной деформации стопы.

Классификация и стадии развития синдрома тарзального канала

Специальной классификации синдрома не существует. Он является разновидностью компрессионной нейропатии нижних конечностей. Помимо него существуют:

  • Парестетическая мералгия Бернгардта-Рота — сдавление наружного кожного нерва бедра, который образуется из L2-L3 и проходит под путарную связку, где подвергается компрессии. Клинически проявляется парестезиями, а затем и болью в области передней боковой поверхности бедра.
  • Метатарзалгия Мортона — сдавление подошвенных пальцевых нервов в области IV плюснефалангового сустава. Проявляется болью и парестезиями в области головок III-IV плюсневых костей.
  • Синдром ущемления малоберцового нерва в области подколенной ямки и под длинной малоберцовой мышцей. Малоберцовый нерв идёт из L4-L5. Сдавление происходит в месте прохода малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра. Проявляется слабостью сгибателей стопы, болью и парестезиями в области передней поверхности голени.

Осложнения синдрома тарзального канала

  • Травмирование. На фоне слабости или пареза сгибателей стопы может возникнуть травма или растяжение связочного аппарата голеностопного сустава. Также возможны частые падения.
  • Осложнения после проведения блокад тарзального канала. [9] Такие осложнения называются ятрогенными. Их клинические проявления возникают непосредственно сразу после процедуры или спустя некоторое время (в основном в течение нескольких недель) с постепенным нарастанием симптоматики, т. е. вышеописанные жалобы усугубляются и носят более стойкий характер.
  • Анталгические контрактуры — рефлекторное ограничение движения. Возникает при длительной защитной позе.
  • Защитная поза — положение тела, возникающее в случае длительного течения заболевания, в котором пациент максимально возможно чувствует себя комфортно.
  • Каузалгическая боль — это жгучая интенсивная боль с локальными вазомоторными, трофическими проявлениями. Согласно одной из теорий, механизм её возникновения связан с нейрогенным асептическим воспалением, возникающим в результате высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов). Это приводит к вегетативным нарушениям. Афферентная импульсация активизирует центральные структуры головного мозга: таламус и центральную кору головного мозга.
  • Развитие диабетической язвы — возникает в результате повышенного травматизма за счёт сниженной чувствительности подошвы и недостаточной иннервации.

Диагностика синдрома тарзального канала

В первую очередь следует визуально определить состояние пациента: обратить внимание на его положение во время движения, как осуществляется ходьба, есть ли дисфункции мышц, деформация голеностопного сустава или другие неврологические отклонения при движении. Если при определённом положении стопы во время движения возникает боль, то пациент нуждается в углубленном осмотре и оценке этих движений.

Затем производится физикальный осмотр пациента в положении сидя для определения состояния стопы в целом. В запущенных случаях может наблюдаться нарушение мышц стопы, вплоть до атрофии, что приводит к молоткообразной деформации пальцев.

Одними из типичных провокационных проб являются постукивание (синдром Тинеля) и сдавление (синдром Гольдберга) большеберцового нерва — вызывают боль и парестезии в подошвенной части стопы. Также используется турникетный (манжеточный) тест. [1] Стоит отметить, что при синдроме тарзального канала отсутствует ахилловый рефлекс, но при этом частично сохраняется активное приведение стопы и сгибание в голеностопном суставе.

В дополнение к осмотру используют электронейромиографию (ЭНМГ) нижних конечностей: на наличие проблемы будет указывать снижение скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам позади медиальной лодыжки.

При подозрении травматической природы синдрома проводится рентгенография голеностопного сустава и стопы. Во время исследования также можно обнаружить костные выступы и остеофиты.

Для выявления патологий мягких тканей проводят МРТ голеностопного сустава стопы: могут быть обнаружены тендинит (дистрофия сухожилия), теносиновит (воспаление сухожилия), липомы или другие новообразования, варикозное расширение вен и кисты ганглиев.

Ещё один достоверный и ранний способ диагностики — это мышечное тестирование:

  • тест для короткого сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать среднюю фалангу II-IV пальцев, исследователь фиксирует проксимальные фаланги в разогнутом состоянии и препятствует движению средних;
  • тест для длинного сгибателя пальцев — пациенту предлагают сгибать ногтевые фаланги II-IV пальцев, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальные фаланги;
  • тест для короткого сгибателя большого пальца — пациенту предлагают сгибать проксимальную фалангу большого пальца при разогнутой дистальной, исследователь препятствует этому движению;
  • тест длинного сгибателя большого пальца — пациенту предлагают согнуть концевую фалангу большого пальца, исследователь препятствует этому движению и держит проксимальную фалангу разогнутой.
Читать еще:  Реабилитация после перелома бедра

Существует тест оценки тяжести тарзального туннельного синдрома — это нингидриновая проба. [11] Оценка в 10 баллов указывает на нормальную стопу, оценка в 0 баллов говорит о наиболее выраженной патологии стопы.

Онемение стоп

Синдром тарзального канала. Онемение стопы

Синдром тарзального канала или туннельный синдром предплюсны — это состояние, характеризующееся болевым синдромом, вызванным натяжением и сдавлением большеберцового нерва в канале предплюсны. Канал предплюсны расположен позади внутренней лодыжки на поверхности пяточной и таранной костей, снаружи он ограничен удерживателем сухожилий сгибателей. Раздражение расположенного в канале большеберцового нерва проявляется болью, онемением в стопе и парестезиями. Причиной туннельного синдрома предплюсны являются объемные образования в канале (например, ганглионарные кисты), а чаще — деформации стопы и голеностопного сустава, при которых объем канала уменьшается и нерв натягивается.

Канал предплюсны — это пространство, расположенное позади и ниже внутренней лодыжки, кнутри от пяточной и таранной кости и глубже удерживателя сухожилий сгибателей.

Содержимым канала предплюсны в направлении спереди назад являются сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца.

Большеберцовый нерв в канале делится на пяточный нерв, следующий в направлении пяточной кости, и медиальный и латеральный подошвенные нервы, иннервирующие подошвенную поверхность стопы.

Рис. Анатомия канала предплюсны.

Удерживатель сгибателей — это связка, ограничивающая собой канал предплюсны и удерживающая содержимое канала внутри него. Она же может быть причиной сдавления содержимого канала при нарушении нормальной анатомии стопы и голеностопного сустава.

Причиной синдрома тарзального канала считается повторяющееся перерастяжение нерва, ведущее к его рубцовым изменениям. С этой точки зрение синдром канала предплюсны отличается от синдрома запястного канала, который связан в первую очередь со сдавлением расположенного в нем нерва (срединного нерва). Хотя причинами синдрома тарзального канала, хотя и гораздо реже, могут быть остеофиты, кисты или гипертрофия синовиальной оболочки сухожилий, которые вызывают как раз сдавление нерва.

По мере увеличения давления в канале кровоснабжение нерва уменьшается и развивается его ишемия. Нарушение нормальной функции нерва в свою очередь приводит к появлению характерной симптоматики.

Пациенты с синдромом канала предплюсны или тарзального канала обычно жалуются на онемение стопы, распространяющееся в первые четыре пальца, боль, ощущение жжения, прострелы и парестезии в области подошвы и пяточной области. Более широкое распределение симптомов позволяет подозревать сдавление нерва на более высоком уровне или даже области позвоночника.

В положении стоя, особенно у пациентов с плоскостопием, натяжение и сдавление нерва усиливается. Поэтому пациенты могут отмечать усиление симптомов при длительном стоянии или ходьбе.

Сдавление в канале большеберцовой артерии может вызвать ишемию собственных мышц стопы, проявляющуюся болезненными судорогами этих мышц.

Клинически у пациентов с синдромом канала предплюсны нередко выявляется плоскостопие.

Ощупывание в области канала предплюсны характеризуется локальной болезненностью, а также иррадиацией боли в подошвенную поверхность стопы. Исследование чувствительности стопы может выявить некоторое ее снижение в области подошвы.

Рис. Иррадиация боли при синдроме канала предплюсны.

Атрофия мышц стопы и когтеобразные деформации пальцев позволяют врачу заподозрить хроническое сдавление нерва.

Исследование нервной проводимости нередко выявляет снижение скорости проведения импульса по большеберцовому нерву в зоне, где он располагается под удерживателем сгибателей.

Рентгенограммы стопы с нагрузкой назначаются для исключения переломов, остеофитов и деформаций (например, плоско-вальгусной стопы), которые могут изменить геометрию канала предплюсны.

КТ, УЗИ и МРТ могут быть показаны для исключения объемных образований канала предплюсны. Такими образованиями могут быть ганглионарные кисты, липомы или (изредка) добавочные мышцы. Обнаруживаются подобные образования достаточно редко, однако исключить их наличие необходимо. Если оно все же обнаруживаются, то вряд ли пациенту можно помочь, не удаляя это образование. И наоборот, если объемный процесс отсутствует, то операция показана лишь в редких случаях.

Рис. МР-признаки жидкостного ганглия, сдавливающего большеберцовый нерв.

На сайте Национального Института Здоровья (США), посвященного редким заболеваниям, говорится: «Частота и заболеваемость синдромом таразального канала неизвестны». Сам факт того, что это заболевание включено в список «редких», означает, что в США им страдает менее 200000 человек.

Состояния, которые могут быть причиной синдрома тарзального канала, включают травмы (костные фрагменты, вызывающие прямое сдавление нерва, или связочные повреждения, приводящие к нестабильности и тракционному повреждению нерва), объемные образования (ганглионарные кисты, доброкачественные опухоли, отечные сухожилия или варикозно расширенные вены), деформации голеностопного сустава, например, при плоскостопии.

Также существует еще ряд состояний, часто встречающих у пациентов с синдромом тарзального канала и имеющих похожие причины.

Теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы и подошвенный фасциит часто встречаются у пациентов с плоскостопием и связаны с повторяющимся перерастяжением этих анатомических структур. Это перерастяжение приводит к появлению симптомов, напоминающих симптомы синдрома тарзального канала.

Поясничный радикулит и периферическая нейропатия (чаще всего связанная с сахарным диабетом) может проявляться практически такие же как и синдром тарзального канала.

Если у пациента обнаруживается объемное образование, являющееся причиной синдром канала предплюсны, показано удаление этого образования. В остальных случаях подавляющее большинство пациентов с синдромом канала предплюсны можно (и нужно) лечить консервативно. О хирургическом релизе нерва можно думать только в случаях неэффективности длительно проводимого консервативного лечения у пациентов с положительными результатами исследования нервной проводимости.

Основной задачей консервативного лечения синдрома канала предплюсны является попытка снижения тракционного воздействия на нерв и другие анатомические структуры стопы. В этом отношении лечение аналогично лечению приобретенного плоскостопия и подошвенного фасциита.

Эффективно ношение комфортной обуви, призванной максимально равномерно распределить нагрузки на стопу. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется коррекция веса.

Индивидуальные ортопедические стельки с поддержкой свода стопы также позволяют более равномерно распределить приходящиеся на стопу нагрузки и бывают эффективны при синдроме канала предплюсны.

Физиотерапия направлена на растяжение мышц голени, что косвенно способствует разгрузке стопы.

Ограничение ходьбы позволит уменьшить выраженность симптомов, однако плохо сочетается с коррекцией веса тела, если она необходима (а для некоторых пациентов такие ограничения вообще невозможны). Более приемлемой может быть рекомендация ограничить длительное стояние в одном положении. Это будет лучше, чем ограничение тех видов активности, которые связаны с ходьбой.

Локальное введение кортикостероидов помогает на некоторое время уменьшить отек тканей вокруг нерва, однако неясно, насколько этот метод эффективен в долгосрочной перспективе. Кроме того, такая инъекция сопряжена с риском прямого повреждения нерва.

Хирургическое лечение синдрома канала предплюсны показано не часто. В первую очередь оно показано пациентам с объемными образованиями канала предплюсны, когда необходимо удаление этого образования. В остальных случаях синдрома канала предплюсны возможен релиз канала и коррекция деформаций, вызывающих сдавление нерва.

Релиз канала предплюсны заключается в рассечении удерживателя сгибателей и освобождении нерва и его ветвей в пределах канала.

Факторы риска и профилактика

Известно, что синдром канала предплюсны чаще встречается у лиц, которые долго стоят на ногах. Интенсивные физические нагрузки, связанные с подошвенными сгибаниями стопы, также могут вызывать симптомы, характерные для синдрома канала предплюсны. Предрасполагающим фактором к его развитию является плоскостопие.

Ожирение удваивает риск механической перегрузки стопы уже само по себе, а нередко оно еще и сочетается с сахарным диабетом (осложнением которого является нейропатия, делающая нервы более уязвимыми даже к минимальному сдавлению).

Также считается, что синдром канала предплюсны часто ассоциируется с ревматоидным артритом, гипотиреозом и подагрой.

Клиника травматологии и ортопедии — это центр инновационных технологий, помогающий пациентам со всей России и стран ближнего зарубежья. Мы сотрудничаем с кафедрами лучших медицинских ВУЗов Москвы, а также профессорами клиник Европы. Наша клиника использует новейшие разработки и достижения в области медицины. Специалисты клиники обеспечивают оказание медицинских услуг на самом высоком уровне по специальностям травматология-ортопедия и артрология.

Клиника травматологии и ортопедии оснащена самой современной аппаратурой от компаний с мировым именем.

Для диагностики и проведения лечебных процедур и операций мы используем оборудование экспертного уровня. Стационар клиники состоит из стандартных четырехместных и улучшенных одно- и двухместных палат с опытным и вежливым персоналом.

Клиника травматологии и ортопедии — это высокое качество медицинских услуг и профессионализм специалистов.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения

Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей

  • Местная анестезия
  • Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)
Читать еще:  Как справиться с мышечной болью после физических нагрузок

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах голеностопного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

  • Консультация специалиста, к.м.н.
  • Взятие крови
  • Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
  • Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей

  • Клинический осмотр и плантоскопия
  • Изготовление индивидуальных ортопедических стелек
  • Расходные материалы
  • Рекомендации по профилактике заболеваний стоп

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

  • Клинический осмотр после операции
  • Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
  • Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
  • Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
  • Перевязка, снятие послеоперационных швов

Блокада большеберцового нерва в тарзальном канале

Боли в стопе могут быть вызваны синдромом тарзального канала (называемой также невропатией большеберцового нерва на уровне тарзального канала).

Причины развития синдрома тарзального канала: Варикозное расширение вены в области тарзального канала, костные наросты, опухоли. Способствуют развитию заболевания травмы стопы, вальгусная деформация стопы, хроническое перенапряжение связок и мышц, тугая обувь, сахарный диабет, ожирение.

Клиническая картина. Заболевание проявляется жгучей болью в подошве и пальцах стопы, онемением, покалыванием, чувством жжения, ползания «мурашек» в подошве стопы. Боли и парестезии в подошве усиливаются при ходьбе, по ночам, могут распространяться вверх вдоль седалищного нерва до ягодицы. Часто возникает слабость пальцев стопы.

Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви. При объективном осмотре выявляют снижение чувствительности в области подошвы, слабость мышц стопы и пальцев, трудности при ходьбе на «цыпочках».

Постукивание неврологическим молоточком над проекцией нерва в области тарзального канала между задним краем лодыжки и ахилловым сухожилием (тест Тинеля) или прижатие нерва в этой точке (тест Фалена) провоцируют типичные боли и онемение в подошве.

Основные симптомы:

  • боли в подошве стопы;
  • жжение, онемение в стопах;
  • ночные боли в стопах;
  • боль распространяется от стопы до ягодицы;

Для диагностирования синдрома тарзального канала рекомендуется:

  • консультация невролога;
  • УЗИ/МРТ сустава позволяют уточнить причину компрессии нерва, исключить опухоль;
  • ЭНМГ большеберцового нерва подтверждает нарушение нервной проводимости по нерву в области тарзального канала, уточняет глубину поражения нерва;
  • рентгенография стопы исключает костные причины заболевания.

Дифференциальный диагноз следует проводить с радикулопатией L5-S1, невропатией седалищного нерва, полинейропатией, травмой голеностопного сустава.

Лечение синдрома тарзального канала.Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении (имеются противопоказания, необходима консультация специалиста):

  • Дипроспан – гормональный противовоспалительный противоотечный препарат.1 мл раствора разводится в 1 мл лидокаина и вводится непосредственно в место сдавления нерва. Облегчение наступает сразу после первой процедуры. Для полного устранения симптомов достаточно 2-3 блокад;
  • Артрозилен – нестероидное противовоспалительное средство назначается в дозе 320 мг внутрь 1 раз в день курсом до 3 недель;
  • Димексид смешивается с лидокаином, мазью с противовоспалительным препаратом и накладывается на область тарзального канала в виде компрессов по вечерам в течение 10 дней.

Рекомендации.Для восстановления функции нерва дополнительно назначаются нейромидин по 20 мг 3 раза в день 1 месяц, мильгамма 2 мл внутримышечно № 10, тиоктацид 600 мг внутрь утром 1 месяц.

При позднем обращении в далеко запущенных случаях при неэффективности консервативного лечения производится оперативное освобождение нерва от сдавления.

Статьи

  • Стопа при синдроме Дауна (Новая статья)
  • Врачи назвали опасность «неправильных» кроссовок (Новая статья)
  • Использование технологии 3D сканирования и печати в изготовлении индивидуальных ортопедических стелек для обуви на высоком каблуке (Новая статья)
  • В.А.Мицкевич. Синдром тарзального канала (Новая статья)
  • В.А.Мицкевич. Подошвенный фасциит (Новая статья)
  • Использование технологии 3D сканирования и печати в ортопедии (Новая статья)
  • История обувных флюороскопов
  • Какие ошибки допускают женщины при выборе зимней обуви: мнение эксперта
  • Основные требования к ортопедической обуви при сахарном диабете
  • Боли в шейном отделе позвоночника и комплекс упражнений для их облегчения
  • Руководство по ношению брейсов при лечении косолапости по методу Понсети
  • Комплекс упражнений для профилактики прогрессирования заболеваний вен нижних конечностей
  • 8 пар летней обуви, которая вредит вашим ножкам
  • Шаг в будущее
  • Главное — крепкая опора!
  • Как каблуки на самом деле влияют на женский организм
  • Проекции внутренних органов на стопе
  • Косолапость у детей
  • Армейская обувь
  • Какая обувь может нанести вашим ногам наибольший вред?
  • Рекомендуемые варианты раскладки массажных ковриков
  • Причины болей в стопе и их лечение
  • Метатарзалгия. Диагностика и лечение
  • Здоровые ноги в отпуске
  • Как ухаживать за обувью летом
  • Какие социальные льготы сохранятся для москвичей в 2015 году
  • Здоровые своды
  • Научное издание-книга «Ортопедия первых шагов» врача-хирурга, доктора медицинских наук Мицкевича В.А.
  • Летящей походкой. Высокие каблуки и здоровье
  • Операция «Туфли для девочки». Поиск ортопедической обуви для детей в торговых сетях Москвы
  • Беременность и здоровые ноги
  • Что делать, если болят ноги
  • Реабилитация детей инвалидов
  • Регулировка СВОШ
  • Аппарат СВОШ (для лечения ДЦП)
  • Задержка двигательного развития
  • Остеоартроз
  • Идиопатическая ходьба на носках
  • Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)
  • Болезни опорно-двигательной системы у школьников
  • Как правильно выбрать обувь для ребенка?
  • Методические указания при распластанности переднего отдела стопы и hallux valgus
  • Методические указания при статическом плоскостопии
  • Методические указания при нарушениях осанки
  • Сколиоз. Лечение и профилактика
  • Компенсации по ИПР
  • Уход за обувью Персей

Синдром тарзального канала

Мицкевич В.А.
Врач ортопед-травматолог,
доктор медицинских наук

Синдром тарзального канала или тарзального синуса представляет собой компрессионную нейропатию задней ветви большеберцового нерва или одной из его мелких ветвей в тарзальном канале.

Анатомия и функция
Тарзальный канал расположен по внутренней поверхности голени от медиальной лодыжки до подошвенной поверхности ладьевидной кости.

Канал разделен на две части:
1. Верхняя большеберцово-таранная часть расположена на уровне голеностопного сустава. 2. Нижняя таранно-пяточная часть расположена в заднем отделе стопы.

Основанием канала является таранная кость, крышей служит глубокая фасция голени, ретинакулум сгибателей и мышца, отводящая 1 палец. Канал разделен фиброзными перегородками, которые идут от ретинакулума к медиальной лодыжке. Канал покрыт расщепленной связкой, которая переходит в апоневроз голени. Внутри канала расположены сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного и короткого сгибателя 1 пальца. Мышцы разделены соединительнотканными перегородками, к которым плотно прилежат сосуды и нервы.

Между соединительнотканными перегородками располагается сосудисто-нервный пучок. В нем находится большеберцовый нерв, который обладает низкой подвижностью в связи с чем оказывается подверженным тракции и компрессии.
Большеберцовый нерв делится на три ветви:
1) медиальная пяточная,
2) медиальная подошвенная,
3) латеральная подошвенная.
В 96% случаев разделение нерва на медиальную и латеральную подошвенную ветви происходит внутри канала. Место бифуркации большеберцового нерва на отдельные ветви относительно постоянно, однако место отхождения пяточной ветви подвержено вариативности. В 40% случаев пяточная ветвь отходит до входа в тарзальный канал и в 25% случаев нерв разделяется на несколько малых ветвей внутри канала.

Большеберцовый нерв подвергается хроническому растяжению у людей с плоскостопием, которое приводит к растяжению и травме нерва. При хроническом растяжении нерва развивается эпиневральный фиброз с утолщением эпиневрия, что способствует сдавлению сосудов, которые расположены на поверхности нерва. В большеберцовом нерве появляются участки ишемии, которые нарушают функцию нерва и приводят к боли.

Этиология

Синдром распространен у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Патология встречается в возрасте от 12 до 65 лет.
Нагрузка на стопу у пациентов связана с ходьбой и стоянием. Нетравматическая этиология встречается в ¼ случаев. В 30% случаев в качестве причины синдрома называют болезнь Бехтерева, реватоидный артрит, подагру, ганглий, плоскостопие. Травматическая этиология процесса встречается в ¾ случаев. В основном, это последствия перелома пяточной кости, растяжение внутренних связок голеностопного сустава, перелом или ушиб костей сустава. В 70% случаев синдром развивается в результате разрыва межкостной таранно-пяточной связки, либо всех латеральных связок сустава. Травматический генез синдрома считается доказанным в случае анамнеза инверсионной травмы, после которой остается гематома, определяется дефект связок и неустойчивость заднего отдела стопы во время физической нагрузки. Нестабильность подтаранного сустава при синдроме тарзального канала диагностируют в 39% случаев.

Среди других причин синдрома тарзального канала называют объемный процесс, деформацию стопы и голеностопа, нарушение обмена, врожденный синостоз, компрессию нерва мышцей, которая сгибает 1 палец.
У одного и того же больного встречается сочетание синдрома тарзального канала с синдромом карпального канала и нейропатией кисти.

Симптоматика
Для пациента с синдромом характерно ощущение опасения при ходьбе, чувство отсутствия устойчивости в заднем отделе стопы, жалобы на неприятные ощущения.

Боль локализована по подошвенной поверхности стопы до пальцев, по медиальной поверхности пятки, боль распространяется по подтаранному суставу в заднем направлении, по ходу задней ветви большеберцового нерва, иррадиирует из стопы кверху в икру, имеет горячий, жгучий характер, сопровождается гиперэстезией и парестезией. У большинства больных встречается отерплость по латеральному краю стопы и парестезия типа электрического разряда. Жалобы усиливаются после непродолжительного стояния. На протяжении суток боль оказывается сильнее к вечеру.

Неприятным ощущениям способствует ношение полуботинок с низким берцем, либо обувь на высоких каблуках. Пациенты отмечают непереносимость охлаждения ног. При выраженном болевом синдроме возникает нарушение ходьбы.

Читать еще:  Перелом шейки бедра в пожилом возрасте

При осмотре у 20% больных обнаружено искривление заднего отдела стопы. В 8% это варус пятки, в 11% это вальгус. У 2/3 больных видно усиление пронации стопы при перекате. Плоско-вальгусная деформация и пронация стопы усиливают растяжение нервов. У незначительного числа больных отмечена атрофия межкостных мышц. Симптом Тинеля положительный у всех пациентов. Симптом проверяют путем легкого постукивания или нажатия в области проекции тарзального туннеля в течение 30 секунд, что вызывает боль, парестезию или отерплость в стопе. Боль может усилиться при пальпации, тыльном сгибании стопы, высокоамплитудной инверсии или эверсии заднего отдела стопы. Внешне приступ боли ничем не проявляется. Слабость мышц стопы и голени выявляют очень редко. Вибрационная чувствительность снижена у 5% больных. Нормальная электромиограмма отмечена в 17% случаев, нарушение при миографии -в 83% случаев. В мышце, отводящей 5 палец, регистрируется возрастание латентности двигательных и чувствительных волокон. Чаще оказывается вовлечение в процесс латерального, и, реже, медиального подошвенных нервов. Обнаруживают удлинение времени проведения по нерву, увеличение продолжительности вызванных потенциалов мышцы, которая отводит 1 палец или 5 палец. Для диагностики синдрома тарзального канала чувствительные нарушения оказываются важнее двигательных.
На рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома костей заднего отдела стопы.

Идеальным методом для диагностики синдрома тазрального канала является МРТ. При исследовании обнаруживают такие изменения, как синовит, расширение большеберцовых вен и варикоз, посттравматические рубцы, новообразования.

Консервативное лечение

При специфическом теносиновите, ревматоидном артрите и болезни Бехтерева в канал вводят кортикостероиды. Для снятия воспаления чаще применяют бетаметазон с лидокаином, курс пероральный курс НПВП.
При посттравматическом синдроме причиной боли является повышенная подвижность суставов стопы. Принцип лечения заключается в стабилизации подтаранного сустава, что позволяет уменьшить подвижность при разгибании стопы и ее пронации. Для стабилизации применяют разные типы ортезов, стельки с супинацией заднего отдела и пронацией переднего отдела. Стелечный ортез устанавливает стопу в нейтральном положении, уменьшает пронацию стопы, что дает уменьшение натяжения большеберцового нерва. Подпяточный косок высотой до 2 см позволяет уменьшить натяжение большеберцового нерва и амортизировать ударные нагрузки.
Делают упражнения ЛФК для укрепления мышц стопы и голени, удержания свода стопы.
Тейпинг и бинтование заднего отдела стопы позволяет уменьшить отек и боль.
Снижение веса тела уменьшает давление на структуры стопы.
У спортсменов при остром синдроме рекомендуют покой, щадящие движения, холодовые аппликации, стелечные ортезы для ограничения пронации стопы, подбор беговой обуви.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение производят у небольшого числа больных. Успех хирургического лечения можно считать более вероятным при действии таких факторов, как молодой возраст, короткий анамнез заболевания, отсутствие в анамнезе хронического растяжения связок голеностопного сустава и подворачивания стопы, проведение операции в фазе нарушения чувствительности до наступления нарушения движения, точная локализация очага патологии на магнитно-резонансной томографии.
Во время операции определяют положение задней большеберцовой артерии позади внутренней лодыжки. Сзади от артерии делают дугообразный разрез до ретинакулума сгибателей. Тупо отслаивают от ретинакулума пяточный медиальный и латеральный нервы и делают их релиз. Иссекают соединительнотканные перегородки и рубцы между нервами. В половине случаев обнаруживают сдавление главного ствола большеберцового нерва ретинакулумом или фасцией мышцы, отводящей 1 палец и деформацию ствола нерва по типу песочных часов. У всех пациентов выявляют периневральный фиброз, изредка встречается сосудистая мальформация или врожденная аномалия мышцы. Более, чем в 10% случаев прямого сдавления нерва не обнаруживают. При сдавлении главного ствола большеберцового нерва делают его невролиз. После операции назначают ношение иммобилизации в виде ортеза или шины на 10-14 дней. У больного, перенесшего хирургическое вмешательство, уменьшается интенсивность боли в 84% случаев. У половины пациентов исчезает симптом Тинеля, иррадиация боли в голень отсутствует. В 16% случаев боль остается.

Синдром тарзального канала
(невропатия большеберцового нерва, cиндром предплюсневого канала)

Болезни нервной системы

Общее описание

Синдром предплюсневого (тарзального) канала (невропатия большеберцового нерва) (G57.5) — это компрессионная невропатия большеберцового нерва при его прохождении под удерживателем сгибателей, характеризуется болью и покалыванием в области внутренней лодыжки.

Большеберцовый нерв в тарзальном канале

Средний возраст, в котором встречается данная патология, — 40–60 лет. Характер поражения — односторонний.

Причины развития синдрома тарзального канала: опухоли мягких тканей в области тарзального канала, опухоли нерва и оболочек, варикозное расширение вен, экзостозы, травмы стопы, вальгусная деформация стопы.

Клиническая картина

Заболевание проявляется болью и покалыванием в области подошвы в течение нескольких месяцев, лет. В начале заболевания болевой синдром в области подошвы беспокоит при ходьбе, затем возникает спонтанно по ночам. Боль распространяется от стопы до ягодичной области по задней поверхности ноги, усиливается при разгибании стопы. Постепенно, через несколько лет после начала заболевания, появляется слабость в пальцах стопы. Жжение, онемение и покалывание в области стопы беспокоит 60% пациентов. Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви.

При объективном осмотре пациента выявляют болезненность при пальпации и перкуссии нерва на уровне предплюсневого канала, иррадиацию боли и онемения в стопу (90%), болезненность при пальпации по ходу седалищного нерва от стопы до ягодичной области (50%), гипестезию подошвенной части стопы (60%), слабость подошвенных сгибателей стопы и пальцев (75%), гипотрофии мышц стопы (60%); затруднение или невозможность ходьбы «на цыпочках» (90%). Отмечают парестезии в стопе (60%). Симптомы Тинеля и Фалена выявляют в 75% случаев.

Слабость подошвенных сгибателей стопы и пальцев

Диагностика синдрома тарзального канала

  • Исследование глюкозы крови (для исключения гипергликемии при диабетической невропатии).
  • УЗИ/МРТ сустава (исключение опухолей мягких тканей стопы).
  • ЭМГ, ЭНМГ (нарушение нервной проводимости).
  • Рентгенография стопы (разрежение костной ткани, истончение фаланг, отсутствие перелома).

Лечение синдрома тарзального канала

  • Симптоматическое (противоотечное, анальгетики).
  • Физиолечение, массаж, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
  • Ортопедическая коррекция.

  • Хирургическое вмешательство (при неэффективности консервативного лечения).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Дипроспан (ГКС, иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: 1 мл суспензии вводится в место сдавления нерва.
  • Кеналог (ГКС, иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: 1 мл суспензии вводится в место сдавления нерва.
  • Диакарб (диуретик, противоотечное средство). Режим дозирования: внутрь в дозе 250–375 мг/сут. (1-1,5 таблетки), утром. Максимальный диуретический эффект достигается при приеме через день или по 2 дня подряд с однодневным перерывом.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога, ЭМГ, ЭНМГ.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины Женщины
Возраст,
лет
0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 + 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 +
Кол-во
заболевших
1 10 10 30 20 5 100 100 80 70

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

Симптомы

Вcтречаемость
(насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)
Боль в подошве стопы 95%
Боли в стопе усиливаются при физической нагрузке 80%
Боль в области лодыжки 80%
Жжение в стопах 70%
Онемение стопы (гипестезия стопы) 60%
Боль распространяется от стопы до ягодичной области 50%
Слабость в пальцах стопы 40%

Вопросы пользователей (5)

Здравствуйте! Сегодня неожиданно, когда я сидел на стуле, появилось ощущение, что под стопами находится раскалённая плита. Я почувствовал сильное жжение и небольшую опухлость обеих стоп. Кожа слегка… Здравствуйте.У моей дочери 9 лет,было растяжение связок голеностопного сустава,проходили в гипсе 2 недели а потом в ластичном бинте.Но после остаётся припухлость мягких тканей что делать.Девочка… Здравствуйте! Уже второй месяц как онемела пятка левой ноги, 5.4 палец левой ноги, к какому специалисту мне обратиться? может у меня где то опухоль? лечения невропатолог прохожу но улучшения нет. Здравствуйте , хотел бы узнать какие симптомы при облучении ртутью ? Заранее спасибо за ответ . У меня подобные симптомы. К кому я могу обратиться в Киеве?

Медучреждения, в которые можно обратиться:

Москва, Успенское 1-е шоссе, 111

Москва, Спиридоньевский пер, 5 ст1

Москва, Ватутина, 11

Москва, Университетский проспект, 9

Москва, Лобачевского, 108

Москва, Улица Циолковского дом 7

Москва, Родионовская, 12 к1

Москва, Варшавское шоссе, 126

Москва, Парковая 7-я, 19

Москва, Большой Власьевский переулок, 9

Москва, Габричевского, 5, к3

Москва, Профсоюзная, 58 к4

Москва, Палиха, 13/1, стр. 1

Москва, Каширское шоссе, 74 к1

Москва, Арбат, 28

Москва, Тверская Ямская, 36

Москва, Большая Молчановка, 32

Москва, Велозаводская, 13 ст2

Москва, 16-й микрорайон (Зеленоград), к1616

Москва, Зубовский бульвар, 13 ст1

  • facebook
  • twitter
  • odnoklassniki
  • vkontakte
  • youtube
  • mail
  • Online диагноз
    © ООО «Интеллектуальные медицинские системы», 2012—2020 гг.
    Все права защищены. Информация сайта юридически защищена, копирование преследуется по закону.

    Размещение рекламы, сотрудничество: info@online-diagnos.ru

    Сайт не несет ответственность за содержание и достоверность размещенного пользователями на сайте контента, отзывы посетителей сайта. Материалы сайта носят исключительно информационно-ознакомительный характер. Содержание сайта не является заменой профессиональной консультации врача-специалиста, диагностики и/или лечения. Самолечение может быть опасно для здоровья!

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector