Артериальная гипертензия у больных подагрой возможности лечения
Артериальная гипертензия у больных подагрой: возможности лечения
Внастоящее время подагра рассматривается как важная общемедицинская проблема, что связано не только с увеличением распространенности болезни, но и с полученными данными о влиянии гиперурикемии на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов.
Внастоящее время подагра рассматривается как важная общемедицинская проблема, что связано не только с увеличением распространенности болезни, но и с полученными данными о влиянии гиперурикемии на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов [1, 2]. По мнению экспертов, подагра является метаболическим заболеванием [3, 4], а гиперурикемия — одним из важнейших компонентов метаболического синдрома. Еще в 60-е годы прошлого века была обнаружена тесная взаимосвязь между нарушениями пуринового обмена и гипертриглицеридемией [6]. По результатам 8-летнего исследования доказана связь между гиперурикемией и инсулинорезистентностью [5]. Гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 7], поэтому диагностика и лечение подагры, гиперурикемии, а также осложнений заболевания являются актуальной проблемой терапии.
Помимо непосредственного патологического влияния повышенного уровня мочевой кислоты на стенку сосудов важное значение у больных подагрой приобретает воздействие повышенного артериального давления (АД), которое чрезвычайно часто встречается у данной категории пациентов [8]. Артериальная гипертензия (АГ), в свою очередь, значительно увеличивает риск кардиоваскулярных катастроф [8, 9]. Актуальной проблемой является применение патогенетически обоснованной, безопасной гипотензивной терапии, обеспечивающей адекватный контроль АД в течение суток. У больных подагрой, страдающих АГ, необходимо учитывать взаимосвязь сложных метаболических процессов, чтобы не увеличить риск терапевтически-индуцированной подагры [3]. Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ у больных подагрой. Под метаболической нейтральностью препаратов понимают влияние их не только на липидный и углеводный обмен, но и на уровень мочевой кислоты [3]. Кроме того, адекватная гипотензивная терапия подразумевает выбор препарата, обладающего возможностью дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции. Далеко не все препараты, входящие в стандарты лечения сердечно-сосудистых заболеваний, удовлетворяют этим условиям у пациентов, страдающих подагрой. Так, диуретики считаются средствами первого ряда для длительной терапии больных с АГ. Все классы мочегонных препаратов противопоказаны при подагре. Показано, что не существует безопасного класса диуретиков. Все препараты данной группы ингибируют экскрецию мочевой кислоты, приводя к гиперурикемии; β-адреноблокаторы также не являются препаратами выбора при сочетании подагры и АГ, так как они увеличивают инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, усугубляя гиперурикемию [4].
В настоящее время известно, что метаболически нейтральными препаратами, обеспечивающими оптимальный контроль АД, являются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (амлодипин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [4], блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II (лозартан) [10]. Среди указанных групп препаратов особое место принадлежит антагонистам кальция. Механизм действия связан с блокированием медленных кальциевых каналов и препятствованием внутриклеточной гиперкальциемии, с расслаблением гладких мышц и снижением периферического сосудистого сопротивления. Период полувыведения амлодипина равен 35–50 ч. В многочисленных многоцентровых исследованиях (NORDIL, INSIGHT, VHAT, HOT, ALLHAT) показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии антагонистами кальция пролонгированного действия. Неоспоримым преимуществом препаратов является возможность использования их у пациентов с метаболическим синдромом, так как они не обладают отрицательным влиянием на углеводный, липидный, пуриновый обмены [11, 12].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, тактике выбора препаратов при АГ, вплоть до настоящего времени недостаточно данных об особенностях суточного профиля АД у больных подагрой, влиянии пролонгированных антагонистов кальция при сочетании подагры и АГ.
Целью нашего исследования явилось изучение циркадных ритмов АД, эффективности применения амлодипина при сочетании подагры и АГ.
Материал и методы
В исследование были включены 40 больных первичной подагрой — основная группа (ОГ) (32 мужчины и 8 женщин), средний возраст 52,88 ± 2,08 года (от 30 до 76 лет). Диагноз подагры был определен на основании классификационных критериев, предложенных Wallace и соавторами, рекомендованных ARA в 2001 г. Критериями невключения являлись наличие ассоциированных с АГ состояний (в том числе сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), сопутствующие хронические болезни в стадии обострения, острый приступ подагрического артрита. Все обследованные пациенты страдали АГ (длительность болезни от 1 года до 30 лет), риск был расценен как высокий и очень высокий.
Группу сравнения (ГС) составили 20 пациентов с артериальной гипертензией, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующей патологии. В контрольную группу (КГ) было включено 20 клинически здоровых лиц. Всем обследованным лицам проводилось общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД в условиях стационара, определение антитромбогенной активности сосудистой стенки.
У больных подагрой проводились исследования, необходимые для подтверждения диагноза, выявления особенностей течения заболевания, поражения различных органов и систем (мочевая кислота сыворотки крови и суточной мочи, рентгенография пораженных суставов, пункция суставов, ультразвуковое исследование почек). Наиболее часто поражались суставы нижних конечностей. У подавляющего большинства больных (87%) вовлечение суставов начиналось с артрита плюснефалангового сустава I пальца стопы. Средняя длительность заболевания составила 9,65 ± 2,03 года (от 0,6 до 32 лет), обращались к врачу в среднем на 10 год болезни. У 68% пациентов диагностирована тофусная подагра, к которой относили подкожные, внутрикостные тофусы (симптом «пробойника»), нефролитиаз. Гиперурикемия выявлена у 73% больных подагрой. Артериальная гипертензия у данной категории пациентов клинически отличалась малосимптомностью, в связи с чем более половины пациентов не контролировали АД и не принимали регулярно гипотензивные препараты. На амбулаторном этапе 46% обследованных больных подагрой с гипотензивной целью принимали иАПФ, антагонисты кальция, адреноблокаторы, диуретики (10%), комбинированные препараты, на фоне терапии целевой уровень АД был достигнут лишь у 15% больных.
При поступлении в стационар всем обследованным лицам проводилось суточное мониторирование АД с частотой 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные часы. Оценивались следующие показатели: среднее АД, максимальное, минимальное АД, вариабельность АД, гипертонический индекс времени АД. Все параметры определялись как для систолического АД (САД), так и для диастолического АД (ДАД).
Всем пациентам в качестве гипотензивной терапии назначался амлодипин (Амловас) в начальной дозе 5 мг/сут. Титрование дозы препарата проводилось через 3–5 дней пребывания в стационаре с увеличением до 10 мг/сут при необходимости или комбинирование с иАПФ. Через 3 месяца регулярного приема гипотензивных препаратов проводилось повторное суточное мониторирование АД. В течение этого времени контроль эффективности терапии, наличия побочных эффектов осуществлялся при ежемесячных визитах пациентов.
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0, описательной статистики. Результаты расценивались как статистически значимые при величинах достигнутого уровня достоверности (p) менее 0,05.
Результаты
Усредненные данные суточного мониторирования АД у больных подагрой и пациентов, страдающих АГ, представлены в табл.
У больных подагрой отмечены более высокие показатели среднего систолического, диастолического, пульсового АД, максимального и минимального АД, индекса времени гипертензии, вариабельности АД, хотя данные различия по сравнению с аналогичными параметрами у лиц группы сравнения не достигали статистически значимых.
Однако существенные отличия были в степени снижения АД в ночное время. Так, у большинства больных подагрой (73,7%) выявлен суточный профиль с недостаточной степенью снижения АД (Non-dipper), у 21% пациентов регистрировалось устойчивое повышение АД в ночные часы (Night-peaker), нормальную степень снижения АД имели лишь 5% больных (Dipper). Тогда как у больных АГ преимущественно (62,5%) наблюдался профиль Dipper, в 25% случаев — Non-dipper, у 12,5% пациентов — Night-peaker. Таким образом, среди больных подагрой достоверно чаще регистрировался профиль Non-dipper по сравнению с лицами, страдающими АГ (р
А. П. Ребров, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Магдеева
СГМУ, Саратов
Лечение гипертонии при подагре: препараты при повышенном давлении
С возрастом повышается риск возникновения различных заболеваний. Некоторые болезни при одновременном развитии усиливают симптомы и осложняют негативное течение друг друга. Сочетание артериальной гипертензии и подагры является ярким примером подобного «симбиоза». На возникновении и развитие обоих состояний большое влияние оказывает высокая концентрация уратов в крови. Подагра является строгим противопоказанием для приема мочегонных препаратов, снижающих давление. Гипертония увеличивает уровень смертности больных с поражением суставов.
Что такое гипертония и подагра
Гипертония – заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся повышением уровня артериального давления (АД). Данное состояние в случае отсутствия адекватного и постоянного лечения может приводить к нарушениям целостности стенок кровеносных сосудов. Это провоцирует возникновение инфаркта миокарда, инсульта. Риск повышения давления возрастает, если присутствуют нарушения почечной деятельности, лишний вес, вредные привычки, малоподвижный образ жизни, неправильное питание, стрессы. При этом наблюдаются следующие признаки:
- шум в ушах;
- рябь, мошки перед глазами;
- головокружение, головные боли, мигрени;
- тошнота;
- потливость.
Подагра – заболевание, возникающее при нарушении обмена веществ в организме, вызывается накапливанием мочевой кислоты. Отложение солей мочевины на суставах конечностей в острую фазу заболевания приводит к появлению следующих симптомов:
- приступов боли, возникающих из-за попадания частиц уратов внутрь суставной сумки;
- воспаления в области суставов;
- припухлости в пораженных участках;
- тошноты, жжения в области желудка, потери аппетита;
- жара, лихорадки;
- скачков давления.
Возникновение боли отмечается ночью, приступ длится несколько дней. Обострения болезни наблюдаются каждые 6-24 месяца, у некоторых пациентов в случае тяжелого протекания или отсутствия адекватного лечения – чаще. Риск развития подагры увеличивается в следующих ситуациях:
- при применении лекарственных средств из категории диуретиков;
- после чрезмерных физических нагрузок на суставы, их травмирования;
- после хирургических манипуляций;
- при злоупотреблении алкоголем.
Связь между гипертонией и подагрой
Заболевания сердечно-сосудистой системы значительно увеличивают вероятность более тяжелого протекания подагры. Повышенное артериальное давление, диуретики, принимаемые для его снижения, провоцируют частые обострения, болевой синдром при поражении суставов. При этом гиперурикемия способствует развитию атеросклеротических повреждений стенок сосудов, приступы подагры осложняют течение гипертонии.
Лечение
При одновременном проявлении симптомов гипертензии и поражения суставов запрещено самостоятельное лечение. В данном случае врач подбирает безопасные препараты для снижения АД. Мочегонные при подагре противопоказаны. Гипотензивные препараты не должны оказывать существенного влияния на обмен липидов, углеводов, концентрацию мочевой кислоты, нефропатию. Лекарства должны не только снижать давление, но и нормализовать метаболизм пуринов, повышать чувствительность тканей к инсулину.
Лечение гипертонии при подагре проводится по следующей стандартной схеме:
- назначение одного гипотензивного препарата пролонгированного действия в минимальной дозировке;
- увеличение разовой дозы препарата, чтобы при однократном его приеме в течение суток нормализовалось давление на 24 часа;
- при отсутствии нужного результата переход на гипотензивные средства других типов;
- комбинирование лекарств для достижения максимального эффекта при минимизации негативных последствий.
Здоровый образ жизни, правильное питание, нормализация массы тела благотворно влияют на протекание гипертензии и подагры, улучшают состояние, качество жизни пациента. Для поддержания организма рекомендовано отказаться от курения, употребления алкоголя. Необходимо регулярно делать зарядку, вести активный образ жизни, но избегать чрезмерных физических нагрузок. Стоит исключить из рациона соленую, жирную и жареную пищу, субпродукты (печень, язык). Рекомендовано употреблять больше фруктов, овощей, круп, молочных продуктов.
Таблетки от давления при подагре
Для снижения уровня АД при наличии подагры назначают гипотензивные средства следующих типов:
- блокаторы рецепторов ангиотензина (Валсартан, Лозартан);
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Моксонидин);
- антагонисты кальция (Доксазозин).
Препараты этих классов являются перспективными в лечении гипертонии при подагре. Лекарства обладают следующими характеристиками:
Наименование | Моксонидин | Валсартан | |||
Действие | |||||
Преимущества | |||||
Состав | |||||
Дозировка | |||||
Противопоказания | |||||
Наименование | Доксазозин | Лозартан | |||
Действие | |||||
Преимущества | |||||
Состав | |||||
Дозировка | |||||
Противопоказания |
Уровень мочевой кислоты (ммоль/л) | |
мужчины | 210-420 |
женщины | 150-350 |
Гипертония и подагра лечение
Подбор лечения при подагре сам по себе не так ужи прост. А уж на фоне гиперурикемии осложнен вдвойне.
Гипертония и подагра препараты, которые не рекомендуется использовать
Есть перечень антигипертензивных препаратов, которые прогностически положительно влияют на гипертонию, но запрещены при подагре. К таким препаратам относят:
- диуретики
- ацетилсалициловая кислота
На данный момент не существует безопасного в плане подагры класса диуретиков, которая бы полностью нивелировала все побочные эффекты взаимодействия с мочевой кислотой и не стимулировала ее повышение. Терапия диуретиками при гипертонии и гиперурикемии стимулирует повышение уровня мочевой кислоты, ускоряет образование тофусов и ухудшает общую картину.
Таким образом рекомендуется полностью исключить диуретики, увеличив дозу других антигипертензивныхх препаратов, чтобы достигнуть необходимый уровень артериального давления. Если отменить диуретик просто невозможно, то необходим постоянный врачебный контроль состояния больного.
Ацетилсалициловая кислота сейчас повсеместно используется для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Не всегда эта терапия бывает оправдана, но существуют случаи, когда ацетилсалициловая кислота обязательна. В частности, если пациент перенес ишемический инсульт или инфаркт, ему в обязательном порядке рекомендуют антиагрегантную терапию. Тем не менее в случае осложнения подагрой, ацетилсалициловая кислота должна быть заменена на другие антиагреганты, в частности клопидогрел.
Основные принципы подбора антигипертензивной терапии при подагре:
- Выбор антигипертензивных препаратов должен склоняться в сторону тех, которые обладают максимальной метаболической нейтральностью. То есть препарат ни в коем случае не должен вызывать сдвиги в липидном профиле пациента.
- Постоянный контроль уровня мочевой кислоты на стадии подбора терапии.
- Предпочтительными являются препараты, которые помогают нормализовать метаболизм пуринов, а также повышают инсулинорезистентность.
- Предпочтение отдается тем антигипертензивным препаратам, которые опосредованно могут снижать уровень мочевой кислоты. Примером могут являться рамиприл и лозартан, которые хоть и не значительно, но помогают снижать уровень мочевой кислоты независимо от проводимой уратснижающей терапии.
Препараты от давления, которые подходят при подагре
ИАПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента):
- рамиприл( исследование CORD подтвердило списобность рамиприла снижать уровень мочевой кислоты);
- моксонидин (положительно влияет на липидный профиль и повышает инсулинорезистентность)
БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II)
- лозартан (помогает снижать уровень мочевой кислоты)
- амлодипин (эффективный препарат выбора при гипертонии и подагре)
- доксазозин (эффективен при гипертонии, сопровождающейся метаболическими нарушениями).
Помимо лекарственной терапии, при подагре и гипертонии рекомендована комплексная диета, которая поможет благотворно влиять на течение этих двух заболеваний. Диета поможет улучшить состояние и повысить качество жизни больного. Так же для поддержания хорошего самочувствия рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя. Больным рекомендованы небольшие физические нагрузки, которые помогут держать организм в тонусе.
Посмотрите это видео: оно поможет вам понять, как необходимо питаться при подагре и гипертонии.
Повышенное давление и подагра
Сочетание нескольких патологий в клинике внутренней медицины требует особого подхода к их лечению. Гипертония и подагра часто сочетаются у одного пациента. Артериальная гипертензия является заболеванием сердечно-сосудистой системы. Подагра — это метаболическое нарушение, ключ которого лежит в гиперурикемии — повышении уровня мочевой кислоты в крови. Обе патологии сами по себе не смертельны, но способны приводить к серьезным осложнениям. Поэтому своевременная диагностика и правильно подобранная схема лечения является обязательным методом профилактики провоцируемых ими жизнеугрожающих состояний.
Причины заболеваний
Обе патологии входят в так называемый метаболический синдром. Он также включает сахарный диабет и ожирение.
Артериальная гипертензия — это стойкое повышение систолического и диастолического давления. Ее делят на первичную (эссенциальную) и вторичную. Этиология и патогенез первой до конца не изучены. Считается, что она развивается вследствие генетической предрасположенности. Вторичная гипертония возникает на фоне других заболеваний разных органов и систем. Таковыми являются почечная недостаточность, пороки сердца, патология надпочечников, сахарный диабет, гипертиреоз, вегетососудистая дистония и другие недуги. Подагра же развивается в результате нарушения метаболизма солей мочевой кислоты и отложения их в опорно-двигательном аппарате. Возникает это состояние при генетических дефектах и нарушениях питания.
Клиническая симптоматика
Для подагры характерны схваткообразные боли в мелких суставах стоп. При этом кожа над ними краснеет и припухает. Изредка это сопровождается повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Других симптомов не возникает. При артериальной гипертензии появляется более яркая клиническая симптоматика:
Если АД у человека поднимается, то у него может появиться давящая боль в сердце.
- Постоянные головные боли. Они локализуются в затылочном и височном участках и сопровождаются ощущением пульсации.
- Головокружения. Вместе с ними возникают мелькание мушек перед глазами и шум или звон в ушах.
- Неприятные ощущения в области сердца. Они часто носят характер стенокардии и имеют сжимающий, давящий оттенок.
- Цианоз носогубного треугольника и кончиков ногтевых фаланг. Причиной этого становится недостаточное кровоснабжение дистальных участков тела.
- Стабильно высокое давление при измерении тонометром. При разных видах патологии оно варьирует. Существуют аномальные варианты, при которых систолическое давление снижено, а диастолическое, наоборот, повышено.
- Нарушения зрения. Стабильно повышенное давление сказывается на состоянии сосудистой сетки глазного яблока.
Вернуться к оглавлению
Как влияют друг на друга при одновременном течении?
Повышенное содержание солей мочевой кислоты в крови является косвенным условиям возникновения и прогрессирования атеросклероза. При нем поражается сосудистая стенка, в толще которой откладываются атеросклеротические бляшки. Это сужает просвет артерий и вен, повышает их сопротивляемость току крови. Все эти факторы ведут к росту артериального давления и развитию гипертонии. Совместное течение гипертензии и гиперурикемии ухудшает прогнозы на скорое выздоровление пациента. Оно способствует более быстрой декомпенсации его состояния. При гиперурикемии часто наблюдается образование камней в мочеполовой системе. Это приводит к хроническому воспаление почек и почечной недостаточности. В организме начинает застаиваться жидкость, что ведет к увеличению объема циркулирующей крови. Это, в свою очередь, повышает артериальное давление.
Диагностика патологий
Артериальную гипертензию диагностируют с помощью измерения систолического и диастолического давления тонометром. Тонометрия является «золотым стандартом» диагностики этого недуга. Также проводят дополнительные исследования для скрининга состояния других органов и систем. Дабы определить этиологию гипертонии проводят офтальмоскопическую диагностику. С помощью щелевой лампы отмечают отек глазного дна, дистрофию зрительного нерва и сетчатки. При гипертензии также характерно аномальное состояние сосудистой сетки органа зрения. При компьютерной или магнитно-резонансной томографии изучают головной мозг на предмет наличия острых нарушений мозгового кровообращения. Также с помощью этих методик диагностируют патологии в органах грудной и брюшной полости.
Всем пациентам выполняют ультразвуковое исследование и эхокардиографию сердца. Данные этих методов позволяют определить вторичные поражения органов-мишеней.
Особенности лечения
Многие антигипертензивные препараты негативно влияют на метаболическое состояние пациента. Они способны повышать уровень гиперурикемии. Поэтому необходимо правильно подбирать схему лечения для больных, у которых диагностировали повышенную концентрацию мочевой кислоты в крови. Нейтральными антигипертензивными препаратами в плане гиперурикемий являются антагонисты кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Самый известный представитель этого класса медикаментов — препарат «Амлодипин». Также дабы снизить давление при сопутствующей подагре применяют такие лекарства, как пролонгированные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина-2 («Лозартан», «Валсартан»).
Adblockdetector